Chirurgie

CHIRURGIE DE LA MALADIE DE DUPUYTREN (DD)

Le baron Guillaume Dupuytren (1777-1835), le célèbre chirurgien français qui a donné son nom à la « contracture » de Dupuytren, est peut-être la première personne à avoir pratiqué une intervention chirurgicale sur une main pour corriger une contracture. Depuis son premier rapport en 1834, les chirurgiens dissèquent et réduisent les tissus provoquant la contracture dans le but de rétablir la fonction de la main et des doigts. La chirurgie pour la maladie de Dupuytren reste largement utilisée aujourd’hui, parallèlement à des alternatives thérapeutiques moins invasives et développées plus récemment.

Dans un souci de clarté, nous avons abordé les procédures peu invasives, telles que l’aponévrotomie à l’aiguille et les injections de collagénase, dans des sections distinctes de ce site Web. Nous nous concentrons ici sur les procédures chirurgicales plus invasives qui nécessitent généralement l’expertise d’un chirurgien de la main dans une salle d’opération.

APERÇU DES PROCÉDURES CHIRURGICALES UTILISÉES POUR TRAITER LA MALADIE DE DUPUYTREN

Plusieurs procédures chirurgicales différentes sont actuellement utilisées pour traiter la maladie de Dupuytren.  De façon simplifiée, la plupart de ces interventions peuvent être classées en deux catégories : celles visant à retirer les tissus aponévrotiques contractés de la main et/ou du doigt (une  « ectomie») et celles qui visent à rompre les tissus aponévrotiques contractés, mais en les laissant en place (une « otomie »). L’approche chirurgicale décrite à l’origine par le Dr Dupuytren était la deuxième option, une fasciotomie. Les progrès survenus dans les techniques chirurgicales, l’instrumentation, l’anesthésie et l’hygiène au cours du XXe siècle ont rendu plus populaire l’ablation des tissus contractés de la main ou même des doigts, dans l’espoir de réduire davantage la récurrence de la maladie. Cependant, comme pour toutes les interventions chirurgicales, plus le degré d’intervention est élevé, plus le risque d’effets secondaires indésirables tels que l’infection du site de la plaie, les lésions nerveuses ou le temps de récupération est important. Par conséquent, les approches chirurgicales modernes visent à atteindre un équilibre optimal entre une perturbation minimale des tissus de la main, une récupération maximale de la fonction et une récurrence minimale de la maladie.

FASCIECTOMIE PARTIELLE

D’après nos discussions avec des chirurgiens de la main internationaux et canadiens, une fasciectomie partielle ou « limitée » est l’approche la plus fréquemment utilisée pour traiter les patients subissant leur première intervention chirurgicale pour la maladie de Dupuytren. Cette technique implique l’ablation de sections (alors appelée fasciectomie segmentaire) ou de la plus grande partie possible des tissus palmaires contractés, tout en laissant intacts les tissus palmaires adjacents, visiblement non affectés.  La peau recouvrant la contracture est incisée pour accéder aux tissus malades sous-jacents pendant l’opération, mais la peau est conservée et suturée à la fin de l’opération.

FASCIOTOMIE

La fasciotomie implique la dissection et la perturbation des tissus palmaires contractés sans les enlever. Le développement de la technique de l’aponévrotomie à l’aiguille3, qui peut être pratiquée dans une clinique ou un cabinet médical par un médecin convenablement formé, a largement supprimé la nécessité de pratiquer une aponévrotomie dans une salle d’opération. Aucun des chirurgiens canadiens ou internationaux que nous avons interrogés ne pratique actuellement de fasciotomie « chirurgicale », et la plupart ont remplacé cette approche par la fasciotomie à l’aiguille. Des informations supplémentaires sur la fasciotomie à l’aiguille peuvent être trouvées ici.

DERMOFASCIECTOMIE

La dermofasciectomie est une approche chirurgicale plus étendue qui consiste à retirer les tissus palmaires contractés et la peau sus-jacente (« dermo » signifie « relatif à la peau »).  La peau palmaire est remplacée par une greffe de peau provenant d’une autre partie du corps. De nombreux chirurgiens choisissent de pratiquer une dermofasciectomie comme approche plus « agressive » après l’échec d’une fasciectomie partielle pour prévenir la récidive de la maladie.

FASCIECTOMIE TOTALE

Cette approche implique l’ablation chirurgicale à la fois des tissus palmaires visiblement affectés (contractés) et des tissus non affectés adjacents aux tissus contractés, afin de minimiser la probabilité de contractures récurrentes.  En raison des risques accrus de lésions nerveuses, de la perte permanente de la fonction de la main et du manque de preuves des avantages de cette technique par rapport à la dermofasciectomie, cette procédure agressive a perdu de sa popularité au cours des dernières décennies et, à notre connaissance, elle est rarement pratiquée au Canada ou dans d’autres pays.

EXCISION DU NODULE

La formation d’un « nodule » dense dans la paume ou le doigt est largement considérée comme le stade le plus précoce de la maladie de Dupuytren. À moins qu’ils ne soient douloureux, l’excision chirurgicale des nodules est rarement pratiquée. Étant donné que tous les nodules n’évoluent pas vers le stade de contracture de la maladie de Dupuytren, de nombreux chirurgiens considèrent que le risque d’exacerber la progression de la maladie dans la main est plus important que le bénéfice tiré de l’ablation du nodule. La radiothérapie a récemment gagné en popularité en tant que traitement alternatif des nodules nouvellement formés.

AMPUTATION DE RAYON

L’amputation d’un rayon est l’ablation chirurgicale d’un doigt avec les os et les tissus de la paume qui lui sont reliés. D’un point de vue clinique, il s’agit d’une procédure de « sauvetage », dans laquelle l’utilisation de la main affectée est sauvée par l’ablation complète de l’unité palmaire et digitale sujette aux contractions. Un chirurgien ne recourt généralement à l’amputation par rayon qu’après l’échec de toutes les autres options thérapeutiques viables. L’amputation du rayon n’empêche pas la formation de nodules et de contractures dans les autres doigts et la paume.

ATTELLES POST-CHIRURGICALES

Pendant la période de rétablissement après l’intervention chirurgicale pour traiter la maladie, le chirurgien peut recommander l’utilisation d’une attelle, généralement pendant 6 à 12 semaines, pour protéger le site chirurgical et maintenir l’extension des doigts.  L’utilisation d’une attelle post-chirurgicale est un sujet controversé, certains chirurgiens soutenant qu’elle est bénéfique pour la récupération, tandis que d’autres soulignent le manque de preuves cliniques à l’appui de cette procédure. Toute décision concernant l’attelle post-chirurgicale doit être prise en consultation avec le chirurgien.